治療牙周病好麻煩，拔掉植牙C/P植比較高啦！且慢，你是否以為植牙不會生病？

初步從公共衛生的角度討論過牙周病後，回到天天面對的臨床戰場上，常常會遇到患者詢問：「醫生，這顆牙周病的牙齒還可以用多久？可以不要拔掉嗎？」; 事實上，醫師們在下治療計畫時，也常面臨到要決定是否要「搶救自然牙」或「拔除再重建」的掙扎。處在人工植牙蓬勃發展的年代，無論是患者對於植牙的接受度或是醫師傾向執行植牙治療的意願也越來越高，而在這樣子的大環境下，患者是否真的充分了解到治療計畫的不同選擇性、醫師又是否善盡職責職提供足夠的資訊給患者，確實是一個需要深思的問題。挪威學者於2015年發表的文獻中[6]，便針對117位至醫學中心評估植牙的患者進行問卷調查，73%是其他牙醫師建議要植牙的、62%認為植牙不會生病可以使用一輩子、25%不知道植牙需要被清潔、僅有7%對於植牙有較正確的觀念。另一個研究中，比利時團隊隨機挑選根特市(Ghent)的100名一般牙醫師進行調查其於過去兩個月的期間內對於就診患者單一缺牙位置所下之治療計劃(900位個案數)，有約6成的患者需要並且接受治療計劃，其中又大概有1/5是選擇人工植牙。[7]加拿大McGill University學者針對近兩萬位牙醫師進行匿名問卷調查，發現私人診所的開業醫師執行植牙治療的頻率比醫院受聘醫師高出兩倍以上， 而執行最多植牙治療的醫師平均年齡落在40至49歲之間。[8] 美國Harvard University學者於2018年發表在Journal of Dental Research的文章中，利用National Health and Nutrition Examination Survey (NHANS)進行預測模型，認為到2026年植牙的盛行率將比起2016年大增23%。[9]我們可預見植牙治療日益蓬勃的市場需求，但同時也必須警慎看待給予這項治療前的準備措施和與患者的充分溝通。

瑞典University of Gothenburg的學者Dan Lundren等人，就曾經於2008年發表的文獻” To save or to extract, that is the question….”[10]中點出了這個現象：越來越多的牙周患牙被拔除並以人工植牙取代，甚至連輕微至中度牙周病的牙齒都放棄治療，因為植牙的成功率越來越高，且在某些情況下，牙周治療是相對複雜、耗時、經濟效益較低的。確實，植牙的10年累計存活率(這邊所指的存活率[Survival Rate]為有成功骨整合、沒有脫落)高達94.6%[11]，但植牙並非一勞永逸的治療方法，2015年發表的一篇系統性統合分析中，發現植體周圍粘膜炎(peri-implant mucositits)的盛行率為44%，植體周圍炎(peri-implantitis)為22%。[12] Stefan Renvert等學者曾發表過針對同一族群(於1988至1992年於瑞典Kristianstad University醫院進行植牙治療)，觀察兩期(第一期：9至14年，及第二期：21至26年)的縱貫式研究[13-16]，其中共86位患者/351支植體完成此第二期的追蹤。這群患者在這段期間內並非都有穩定的進行支持性回診治療。結果發現，在第二期的追蹤中有23.8%具有植體周圍黏膜炎、13.7%具有植體周圍炎。可能是因為僅有原始人數的40%有完成第二期的追蹤，所以其結果比起其他篇研究的盛行率低一些。植得注意的是，第一期觀察時發現「植體周圍粘膜炎」是第二期發展成「植體周圍炎」的預測因子，從Renvert的文章中我們得以知道：若要避免植體周圍炎的發生，必須要安排定期的支持性治療，要求患者維持口腔衛生習慣，並且密切注意是否有植體周圍粘膜炎的發生。但Renvert也提到，經過20年以上的追蹤，當中的患者亦發展成老年，而年長者可能又因為各種困難無法執行妥當的口腔衛生清潔或定期回診。

2019年美國Columbia University發表的另一篇文獻中[17]針對該醫院執行的植牙（置入2.5至6年）進行為期兩年的觀察，發現其發展成植體周圍炎的年發生率(incidence rate)為0.1，也就是說每年、每十支植牙就有一支會發展成植體周圍炎。而經過這兩年的觀察，竟然有1/3的患者、20%的植體出現植體周圍炎，而不良設計的植體牙冠、黏膠固定式牙冠、有牙周病史等為其相關風險因子。這樣子的結果，令人不禁思考每當醫師推薦患者選擇「植牙」時，是否有將連帶後續可能衍生的狀況衡量進去，並且也讓患者知悉植牙是會生病的，不能讓患者有不切實際的期待，醫師避重就輕的治療計劃和患者未經整治的牙周疾病對於植牙的長期健康是十分危險的。

雖然牙周病和植體周圍炎都會有骨頭的流失，過往的研究已經有許多的證據顯示嚴重的牙周病牙齒(僅剩下20%到30%的牙周齒槽骨支持)可以經由適當的治療獲得控制，即便有較高的搖晃度依然存在，但在妥善的力量分配下，還是可以承受功能性咬合或是當作牙橋的支台齒。[18]雖然植體周圍炎也有許多成功治療的文獻，但經過治療後的長期預後還是未明的，植體周圍粘膜炎和植體周圍炎發生率又這麼的高，那我們為何不朝向多挽留住自然牙的方向努力呢？是故，當我們建議患者拔除一顆因為患有牙周病而發炎的自然牙，並跟病人說這「這很簡單，植入一顆人工植牙就好了」的時後，應該要考慮到諸多更長遠的層面，也要問問自己是否對於這顆上帝賜給人類的自然齒真正努力過？

Reference:

6.         Simensen, A.N., et al., Patient knowledge and expectations prior to receiving implant-supported restorations. Int J Oral Maxillofac Implants, 2015. 30(1): p. 41-7.

7.         Cosyn, J., et al., An analysis of the decision-making process for single implant treatment in general practice. J Clin Periodontol, 2012. 39(2): p. 166-72.

8.         Esfandiari, S., R. Majdzadeh, and J. Feine, Types of Canadian dentists who are more likely to provide dental implant treatment. Implant Dent, 2011. 20(1): p. 76-84.

9.         Elani, H.W., et al., Trends in Dental Implant Use in the U.S., 1999-2016, and Projections to 2026. J Dent Res, 2018. 97(13): p. 1424-1430.

10.       Lundgren, D., H. Rylander, and L. Laurell, To save or to extract, that is the question. Natural teeth or dental implants in periodontitis-susceptible patients: clinical decision-making and treatment strategies exemplified with patient case presentations. Periodontol 2000, 2008. 47: p. 27-50.

11.       Moraschini, V., et al., Evaluation of survival and success rates of dental implants reported in longitudinal studies with a follow-up period of at least 10 years: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg, 2015. 44(3): p. 377-88.

12.       Derks, J. and C. Tomasi, Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology.J Clin Periodontol, 2015. 42 Suppl 16: p. S158-71.

13.       Roos-Jansåker, A.M., et al., Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part I: implant loss and associations to various factors. J Clin Periodontol, 2006. 33(4): p. 283-9.

14.       Roos-Jansåker, A.M., et al., Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesions. J Clin Periodontol, 2006. 33(4): p. 290-5.

15.       Roos-Jansåker, A.M., et al., Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part III: factors associated with peri-implant lesions. J Clin Periodontol, 2006. 33(4): p. 296-301.

16.       Renvert, S., C. Lindahl, and G.R. Persson, Occurrence of cases with peri-implant mucositis or peri-implantitis in a 21-26 years follow-up study. J Clin Periodontol, 2018. 45(2): p. 233-240.

17.       Kordbacheh Changi, K., J. Finkelstein, and P.N. Papapanou, Peri-implantitis prevalence, incidence rate, and risk factors: A study of electronic health records at a U.S. dental school. Clin Oral Implants Res, 2019. 30(4): p. 306-314.

18.       Nyman, S. and I. Ericsson, The capacity of reduced periodontal tissues to support fixed bridgework. J Clin Periodontol, 1982. 9(5): p. 409-14.